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同じ日に他の科もかかる予定はありますか？
　あります
　この科だけです

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定期検診ですか？

　はいカ月ごとに
年ごとに

　いいえ

　受診理由

お薬を飲んでいますか？

　はい　→　月日まで残薬あり

　いいえ

検査　　　検査の種類

　あり

　なし

その他
　術前検査
　入院
　手術

受診日時
各先生の診療日はこちらをご覧下さい
　日時は、担当医師に任せます
　下記を希望します

※入力日において、入力日から３日以内の希望は入力しないでください。
できるかぎり第3希望までお入れください。
第一希望　年　月　日　
第二希望　年　月　日　
第三希望　年　月　日　

受診日時についてのその他の要望

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福岡市内
福岡市以外の福岡県
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当院より　お返事するための電話番号（ハイフン不要）
　
　
　

当院より　お返事する宛先のメールアドレス

その他　連絡したいこと

注意事項

※迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されている方は
当院ドメインの登録をしていただかないと当院からメールが届きません
当院ドメイン　fcho.jp　を設定ください

※これは予約申し込みメールです。
折り返しの電話・メールがあるまでは、予約は確定しておりません。

※送信後、確認のメールが届かない場合、
恐れ入りますが、下記までご連絡ください。
電話：　092-692-3300　（予約センター）　　平日9時～17時

※当該予約にかかる事務処理は平日の時間内に行われます。
休日・時間外で入力された場合は、翌営業日以降に事務処理が開始されますので
余裕を持ってお申し込みください。（例：土日に申込み→月曜日の受診　はできません）