ご寄付

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直接持参して寄付する場合

1 下記「寄付申出書」を入力してください。寄付担当にメールが送信されます

 ↓

2 寄付申出書を確認次第、ご来院日確認のため
  寄付担当より電話もしくはメールにてご連絡いたします。

 ↓

3 寄付金をご持参ください。
  ご来院時に「感謝状(ご寄付金額が10万円以上のみ。それ以外はお礼状となります)」と
 「領収書」をお渡しします。(領収書発行日は、ご持参日となります)

寄付申出書

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フリガナ* セイ メイ
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広報誌、ホームページ等に
おける氏名等の公表 *
希望する 希望しない
寄付目的
寄付金額内訳
(複数選択可)*
(01)福岡市立こども病院 研究基金
  心臓病・川崎病・神経運動器疾患・周産期疾患等
  の診断治療研究や人材育成等を支援するため
(02)福岡市立こども病院 療養環境整備基金
  こども病院の利用者の利便性向上、
  療養環境の改善などを支援するため
(03)福岡市立こども病院 患児家族滞在施設整備基金
  患児家族滞在施設「ふくおかハウス」の
  施設の修繕・改修等を支援するため
(04)どの基金でもよい
福岡市立こども病院への
想い・ご意見・ご要望等、
ご自由にご記入ください

申込者の個人情報は、福岡市立こども病院の寄付に関する用途以外には使用しません。
また、セキュリティには十分配慮します。