ご寄付

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金融機関の窓口・ATMで寄付する場合

1 下記「寄付申出書」を入力してください。寄付担当にメールが送信されます。

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2 寄付申出書を確認次第「金融機関のご案内」・「払込取扱票」等を送付いたします。

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3 金融機関の窓口・ATM等でお振込みください。
  申し訳ございませんが、手数料は寄付者のご負担とさせていただきます。

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4 金融機関での入金が確認でき次第「感謝状(ご寄付金額が10万円以上のみ。それ以外はお礼状と
  なります)」と「領収書」をご郵送いたします。

領収書について

領収書は、金融機関より当院へ入金が確認でき次第送付いたします。
そのため、感謝状(お礼状)・領収書の発行までに、入金日より約1~2カ月のお時間を頂く場合がございます。
領収書発行日は、福岡市立こども病院への入金日となります。

寄付申出書

基本情報の入力

* は必須項目となります。

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フリガナ* セイ メイ
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メールアドレス(任意)

寄付情報の入力

広報誌、ホームページ等に
おける氏名等の公表 *
希望する 希望しない
寄付目的
寄付金額内訳
(複数選択可)*
(01)福岡市立こども病院 研究基金
  心臓病・川崎病・神経運動器疾患・周産期疾患等
  の診断治療研究や人材育成等を支援するため
(02)福岡市立こども病院 療養環境整備基金
  こども病院の利用者の利便性向上、
  療養環境の改善などを支援するため
(03)福岡市立こども病院 患児家族滞在施設整備基金
  患児家族滞在施設「ふくおかハウス」の
  施設の修繕・改修等を支援するため
(04)どの基金でもよい
福岡市立こども病院への
想い・ご意見・ご要望等、
ご自由にご記入ください

申込者の個人情報は、福岡市立こども病院の寄付に関する用途以外には使用しません。
また、セキュリティには十分配慮します。